Al menos 400 millones de personas en el mundo –uno de cada 17 ciudadanos– no tienen acceso a servicios sanitarios esenciales básicos. Con un objetivo humanista e igualitario, la Organización Mundial de la Salud (OMS) formuló la idea de establecer una cobertura sanitaria universal (CSU). Se trata de asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos.
La 74ª Asamblea General de la ONU, reunida en Nueva York en septiembre de 2019, con la asistencia de 143 jefes de Estado y de Gobierno, decidió, durante la reunión de alto nivel sobre la cobertura sanitaria universal, el 23 de septiembre, lanzar un plan conjunto con el objetivo de lograr esa cobertura universal. Los Estados miembros adoptaron una declaración política sobre salud para todos, que constituye el conjunto de compromisos más ambicioso en materia de salud jamás adoptado a escala internacional.
Los líderes mundiales firmaron aquel lunes 23 una declaración en la que se comprometían a impulsar las inversiones y reforzar los trabajos para conseguir la cobertura universal de salud para 2030, como lo marca la Agenda para el desarrollo sostenible.
El objetivo de una cobertura sanitaria universal para 2030 (CSU 2030) es una de las metas que todos los países se fijaron al adoptar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) en 2015. Este objetivo había sido ya formulado en 2012 por la Asamblea General, que en aquel entonces adoptó, con una gran mayoría y a iniciativa de Francia, la Resolución sobre salud mundial y política exterior, donde se insta a los países a acelerar la transición al acceso universal a servicios de salud asequibles y de calidad. Volvió a abordarse el mismo objetivo en septiembre de 2015 con la resolución Transformar nuestro mundo: la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible.
Los países deben invertir en atención primaria de salud al menos un 1% adicional de su PIB para eliminar deficiencias de cobertura flagrantes.
La OMS, una de las agencias especializadas de la ONU, creada en 1948 con el objetivo de alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud, se dedica desde entonces a reflexionar sobre la manera de conseguirlo. La cobertura sanitaria universal ancla sus raíces en la Constitución de la OMS de 1948, que hace de la salud uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, y en la Estrategia mundial de salud para todos, lanzada en 1979. En 2017, la Asamblea General de las Naciones Unidas proclamó el 12 de diciembre como Día Internacional de la Cobertura Sanitaria Universal.
Si bien la cobertura universal no implica la cobertura gratuita de todas las intervenciones sanitarias posibles, hay que tener en cuenta que no solo engloba los servicios de tratamiento específicos, sino que incluye también la prevención y las campañas de salud pública.
El objetivo de un “piso de protección social”
Para la implementación de la cobertura sanitaria universal, la OMS –que señala que cerca de 100 millones de personas se ven abocadas cada año a la pobreza extrema por tener que pagar los servicios de salud de su propio bolsillo– ha exhortado a emprender un amplio esfuerzo redistributivo de los país ricos hacia los países más pobres.
La cobertura se enmarca igualmente en los objetivos de la iniciativa del piso de protección social, promovida por la OIT desde 2010, en colaboración con la OMS. En su alocución durante la 65ª Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2012, Margaret Chan, directora general de la OMS, afirmó que “la cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer”.
Según la definición de la OMS, “la CSU consiste en garantizar que toda la población tenga acceso a servicios preventivos, curativos, de readaptación y de promoción de la salud que pudiera necesitar, y que dichos servicios sean de suficiente calidad para resultar eficaces, sin que su costo entrañe dificultades financieras para los usuarios”.
Con un discurso ante la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2013, el presidente del Banco Mundial, Jim Yong Kim, se comprometió a tomar medidas para apoyar la cobertura universal. La Unión Europea apoya también el objetivo de la cobertura para 2030. Pero son sobre todo los países del Sur los que han venido presionando considerablemente en dirección a dicho objetivo. Algunos gobiernos han empezado a avanzar en ese sentido: China, Tailandia, Sudáfrica y México figuran entre las primeras potencias emergentes que han incrementado considerablemente el gasto público en sanidad. Y otros muchos países del Sur como Indonesia, India, Vietnam, Malí, Sierra Leona, Zambia, Ruanda, Ghana y Turquía lo incluyen entre sus prioridades nacionales y/o han instaurado sistemas de acceso gratuito a los servicios de salud para una parte de la población, primeros pasos hacia una cobertura universal. En la nueva Constitución del Ecuador, aprobada en 2008, se consagra el derecho a la salud y la gratuidad de los servicios públicos de salud. Y Senegal adoptó la cobertura universal en septiembre de 2013.
Financiación de la cobertura universal
Pese a que parece haber consenso entre todos los actores de la “salud mundial” respecto a la necesidad de establecer como objetivo la cobertura universal, el tema de su financiación suscita el desacuerdo. Existen distintos enfoques posibles: recurrir al incremento del gasto fiscal; a la deducción de cotizaciones sociales en el marco de un sistema solidario de seguro de enfermedad; al establecimiento de mutuales u organismos de seguro privado; o a través del pago directo por parte de los propios pacientes, lo que implica la aplicación de cotizaciones que podrían estar subvencionadas por los poderes públicos, dejando a cargo del paciente una proporción más o menos importante del costo directo, según la naturaleza de los cuidados y servicios requeridos.
Conviene señalar, no obstante, que para la mayor parte de las partes involucradas en el consenso sobre la cobertura universal, y concretamente para la OCDE, los proveedores privados se consideran necesarios dentro del sector.
Para algunos, el objetivo de la cobertura, en sí mismo un objetivo transformador, inclusivo y abarcador, parece haber perdido su carácter progresista para asumir una acepción más neoliberal. Es lo que explica la economista y diplomática francesa Laurence Tubiana, presidenta del Consejo de Administración de la Agencia Francesa de Desarrollo:
“por desgracia, muchos Estados y proveedores de fondos promueven y aplican, en nombre de la CSU, regímenes de seguro voluntario privados y comunitarios que en realidad ofrecen una cobertura restringida, son caros de gestionar y excluyen a los más desfavorecidos”. Dichos regímenes de hecho contribuyen a profundizar las desigualdades.
La cobertura cristaliza por tanto las divisiones. Algunos gobiernos estiman que su definición sigue siendo imprecisa y su medición incierta. Los medios que han de establecerse se dejan en manos de la soberanía de los Estados (asesorados y apoyados por las organizaciones internacionales, pero también por ONG, fundaciones, firmas, etc.) en función de sus prioridades y contextos nacionales. El concepto de la cobertura sanitaria universal queda por tanto sujeto a una geometría variable. Tal como observan la socióloga francesa Blandine Destremau y sus colegas, “el marco referencial de la CSU se encuentra fraccionado entre una concepción de mercado y una visión en función del bien público”, viéndose sometido a continuas presiones por parte de las firmas, de organismos privados sin fines de lucro, de iglesias, de ONG y de fundaciones, que ocupan grandes sectores del “mercado” de la salud, de manera que algunos ven en la cobertura universal un medio para ampliar dicho mercado.
La OMS por su parte, parece tener una concepción más progresista de la cobertura, al estimar que “No existen evidencias que demuestren que los proveedores de servicios con participación o financiación privada sean más o menos eficientes que las alternativas con participación o financiación del Estado” y que “en último término, la responsabilidad de configurar los sistemas nacionales de salud incumbe a los Gobiernos”.
Según la OMS, los pagos directos por parte de los pacientes constituyen “el método menos equitativo de financiación de los servicios de salud”. Nuevamente en 2019, el secretario general de la ONU afirmó que “los hechos demuestran que la cobertura sanitaria universal es un motor de crecimiento económico para las personas, las familias, las empresas y las sociedades en su conjunto, y que la salud es al mismo tiempo factor y consecuencia del progreso económico y social”.
Corresponde ahora a la OMS –por primera vez dirigida por un africano, el etíope Tedros Adhanom Ghebreyesus– y a las fuerzas progresistas modelar el concepto de la cobertura universal en el marco de la justicia social. Tal como constata Destremau y sus colegas, “la CSU podría desempeñar un papel importante en la transformación del concepto de ‘salud mundial’ en algo más positivo, haciendo que evolucione hacia un objetivo común de cobertura sanitaria para todos”. No se tratará simplemente de luchar contra los problemas de salud que transcienden las fronteras, “sino de promover sistemas nacionales de salud robustos y eficaces, que integren la prevención”.
