¿Qué ocurre cuando la salud queda fuera del sistema de protección social? En República Democrática del Congo buscan soluciones alternativas

¿Qué ocurre cuando la salud queda fuera del sistema de protección social? En República Democrática del Congo buscan soluciones alternativas

Los chukuderos, esos conductores de vehículos parecidos a una bicicleta capaces de transportar cargas pesadas, se unen en grupos locales para apoyarse mutuamente en caso de dificultad.

(Bernadette Vivuya)

En abril de 2020, Vunalungu Pépé, un funcionario público de 70 años, sufrió un derrame cerebral. Su cuerpo quedó parcialmente paralizado del lado derecho. Rápidamente fue trasladado al Centro Urbano de Ayuda Mutua de Kyeshero, en el este de la RDC, donde fue atendido por un equipo médico. “Nunca habría podido pagar estos cuidados si no hubiera estado inscrito en un programa local de seguridad social”, afirma. Como a muchos otros, le habrían enviado a casa y habría tenido que resignarse a esperar que su apoplejía y sus consecuencias se resolvieran por sí solas, a riesgo de convertirse en una víctima más del triste adagio de los hospitales congoleños: “Sin dinero, no hay cuidados”.

“El sistema sanitario congoleño es muy deficiente”, explica Jean-Bosco Kahindo, doctor en salud pública al que consultan regularmente tanto el Gobierno como las organizaciones internacionales. “Son muchos los problemas, pero uno de los más importantes es la falta de cobertura sanitaria para los pacientes, que no tienen medios para cubrir sus gastos médicos”.

Existe un marco legal, pero en gran medida sigue siendo teórico: de hecho, menos del 10% de los congoleños tiene una cobertura sanitaria digna de ese nombre, señala. La principal dificultad reside en la elevada proporción de población que trabaja en el sector informal: se trata de más del 81,5% de los trabajadores. Todas estas personas no cotizan al sistema de protección social existente en el país, la Caja Nacional de la Seguridad Social (CNSS), por lo que no reciben ningún tipo de asistencia. La esperanza de vida media del país, de solamente 62 años, ilustra las consecuencias de esta ausencia de protección.

Se están desarrollando alternativas locales

“Esta situación es tanto más problemática desde el punto de vista social cuanto que muchos trabajadores no tienen la capacidad de ahorrar para hacer frente a una dificultad imprevista”, afirma Tchernozem Kambale, presidente de la central sindical Union nationale des travailleurs du Congo. “Los ingresos suelen ser demasiado bajos para permitir que las personas puedan velar por su salud individualmente. No obstante, a distintos niveles están empezando a plantearse soluciones, basadas en la solidaridad de los trabajadores, para suplir la ausencia del Estado.

Este movimiento se inscribe en la voluntad de la OIT de desarrollar los sistemas de seguro de enfermedad y, más ampliamente, los sistemas de protección social. Describe el acceso a los mismos como un derecho humano, al tiempo que subraya que no existe un modelo único de seguridad social y que, por lo tanto, corresponde a cada Estado desarrollar la protección necesaria.

Así, en la RDC han surgido diversos enfoques sectoriales, y varias profesiones intentan responder a la falta de cobertura sanitaria. Es el caso, por ejemplo, de los numerosos mototaxistas, una profesión especialmente vulnerable al riesgo de accidentes. Un colectivo de conductores de mototaxis, el Cotam, ha puesto en marcha un sistema de solidaridad dentro de la profesión. Actualmente está implantado en 15 de las 26 provincias del país, y sus dirigentes pretenden extenderlo al resto del país. “Hemos creado un sistema de solidaridad para nuestra corporación”, explica Shebankoy Kitsa, vicepresidente del Cotam.

“Nuestros miembros contribuyen con 2.000 francos congoleños al mes (alrededor de 1 euro). Esto nos permite generar un fondo, el cual puede movilizarse en caso de accidente o problema de salud. Esta cantidad es demasiado baja para ayudar a un enfermo o accidentado en la medida de sus necesidades, pero el Cotam la considera un punto de partida.

“Y por el momento, no podemos pedir más a nuestros afiliados, ya que muchos no podrían pagarla”, concluye Shebankoy Kitsa.

Otras profesiones están siguiendo este modelo. Los chukuderos, conductores de vehículos semejantes a bicicletas capaces de transportar cargas pesadas, a veces establecen sistemas similares a nivel local. El objetivo es cubrirles en caso de accidente o enfermedad, e incluso apoyar a la familia en caso de necesidad –por ejemplo, complicaciones en el de parto de la esposa–. Las mujeres comerciantes también están iniciando planes de este tipo, e igualmente a pequeña escala.

Los sindicatos, de forma similar, están intentando desarrollar soluciones para sus miembros. La Union nationale des travailleurs du Congo ofrece a sus miembros –que estén al corriente del pago de sus cotizaciones– el 50% del costo de la atención en varios hospitales y centros sanitarios con los que colabora. Sin embargo, el sistema tiene sus límites, los mismos que fijan los medios financieros del sindicato. Los casos más graves, que requieren el traslado del paciente al extranjero, no pueden ser cubiertos.

Soluciones que dependen de la ayuda externa

Para ampliar el sistema, el Gobierno congoleño intenta obtener el apoyo de donantes internacionales. En Kivu Norte, la ONG belga ULB-Cooperation coordina el Padiss (Programa de apoyo al desarrollo integrado del sistema sanitario), en colaboración con las autoridades sanitarias de la región. Una de las actividades consiste en apoyarlas en el proceso de creación de un sistema de seguro de enfermedad adaptado al contexto local.

“Nos dimos cuenta de que una de las principales razones que impiden el acceso a la atención sanitaria es el factor financiero”, explica Edgard Musubao, asistente técnico de la ONG. “Por ello realizamos un estudio para determinar el monto que podía pagar razonablemente la población local por sí misma. Como resultado, desarrollamos un sistema de tarifas de consulta fijas: 2 dólares USD por niño y 5 dólares por adulto. El paciente solo paga la primera consulta, y con ello cubrirá toda la atención posterior.

Los resultados han demostrado rápidamente su éxito, y muchos pacientes recurren ahora a este sistema en lugar de automedicarse o renunciar a la atención médica.

Este éxito tiene un impacto más amplio en la sociedad, un hecho que no ha escapado a la atención de los investigadores de la OIT, que creen que los sistemas de seguridad social eficaces ayudan a prevenir y reducir la pobreza y la desigualdad. Sobre la base de esta constatación, la Conferencia Internacional del Trabajo adoptó un nuevo instrumento en 2012: la Recomendación núm. 202 sobre los pisos de protección social. Este instrumento proporciona directrices para establecer o mantener pisos de protección social, que pueden inspirar a los Estados a desarrollar sistemas adaptados a sus situaciones.

La debilidad de este sistema reside en su dependencia de la financiación externa. Por ejemplo, el Padiss es un programa de cooperación de la Unión Europea que cubre la diferencia entre el importe pagado por el asegurado y el facturado por el centro sanitario. “Para tener una cobertura social que funcione a largo plazo, el Gobierno debe ser capaz de recaudar fondos y dedicarlos a la cobertura social. Uno de los proyectos que hay que llevar a cabo es aumentar el número de asalariados en el sector formal, para ampliar la base fiscal y aumentar así los recursos disponibles”, afirma Jean-Bosco Kahindo.

Cobertura de seguridad social para todo el país

El meollo del problema es precisamente el aumento del número de trabajadores que puedan cotizar. “La ley de 2016 contiene avances importantes, sobre todo con la apertura al sector informal, que podría contribuir a ampliar la base de cotizantes al sistema de protección social”, afirma Joséphine Shimbi Umba, de la Confédération syndicale du Congo.

“Lamentablemente, seguimos esperando que se adopten las medidas de aplicación en el Consejo Nacional del Trabajo (CNT) para que la ley de reforma pueda aplicarse de forma operativa. Una vez que se adopte, será necesario dar a conocer mejor el sistema. Con la CSC, ya estamos trabajando en este sentido, pidiendo a representantes de la Caja Nacional de Seguridad Social que informen a nuestros afiliados sobre esta ley, porque la instauración de un sistema de seguridad social digno de ese nombre debe ser una prioridad para el país.

Asimismo, observa que los escasos márgenes que generan los trabajadores del sector informal dificultan la cotización a un régimen de seguridad social.

Los sindicatos del país esperan que su política de organización de los trabajadores les permitirá sacarles progresivamente del sector informal, única forma de sentar las bases de un sistema de protección social. Sin embargo, las dificultades que entraña la salida del sector informal hacen que este objetivo aún quede muy lejos, sobre todo porque existe un sinnúmero de menudos problemas que han de abordarse urgentemente para sacar a los trabajadores informales de la extrema vulnerabilidad. Por el momento, los sindicatos del país son partidarios de una política de pequeños pasos, que permita avanzar rápidamente en los problemas más acuciantes a los que se enfrentan los trabajadores.

No obstante las dificultades, existe la voluntad política de avanzar en esta cuestión. En 2016 se aprobó una ley para establecer las normas de un régimen general capaz de ofrecer una protección mínima a todos los ciudadanos congoleños a través de la Caja Nacional de la Seguridad Social (CNSS). A la espera de que se publiquen las medidas de aplicación para ampliar el régimen a un mayor número de trabajadores, la dirección del organismo trabaja en la formación de sus agentes con el objetivo de garantizar tanto la correcta recaudación de los ingresos como el pago efectivo de las prestaciones a los beneficiarios.

La ambición del nuevo director general, Charles Mudiayi, es situar a la CNSS como “una de las principales instituciones de seguridad social de África”. Pero aún queda mucho por hacer. “Menos del 10% de la población congoleña se beneficia de ella”, señala Kahindo. Y los beneficiarios no siempre están satisfechos, tanto por lo reducido de las sumas que reciben como por los retrasos en los pagos. Por lo tanto, uno de los retos clave consiste en recaudar los fondos necesarios para satisfacer las necesidades de la población.

A la dificultad de recaudar fondos se suma la falta de confianza en las instituciones gubernamentales. Un estudio dirigido por Kahindo considera posible organizar un sistema de seguridad social a nivel nacional. “Numerosos agentes sanitarios locales y los sindicatos están interesados en conseguirlo y lo ven posible. Pero, a su juicio, el sistema debe estar descentralizado: no creen en un mecanismo en el que todas las cotizaciones sociales pasen por una organización con sede en Kinshasa, como desean las autoridades. Temen que sus cotizaciones se vayan y que no vuelvan nunca. Esta importante falta de confianza en las instituciones representa una dificultad añadida para establecer un sistema de seguro de salud que cubra todo el país”, concluye. Este punto de vista no es de extrañar en un país que ocupa el puesto 166 de 180 en la clasificación de Transparency International en cuanto a la percepción de la corrupción.

Este artículo ha sido traducido del francés por Patricia de la Cruz